PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN
KONSEP DASAR PENDOKUMENTASIAN
Sebagai
suatu informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media
komunikasi yang efektif antar profesi dalam suatu tim pelayanan kesehatan
pasien. Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan
perawatan pasien sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data
untuk penelitian bagi pengembangan ilmu keperawatan, sebagai bahan bukti
pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan asuhan keperawatan serta
sebagai sarana pendidikan bagi para mahasiswa.
Dokumentasi
dan pelaporan merupakan suatu metode untuk mengkomunikasikan suatu informasi
yang berhubungan dengan manajemen pemeliharaan kesehatan. Dalam beberapa hal
kesuksesan dari pelaksanaan proses keperawatan tergantung dari keakuratan dan
komplitnya pelaporan dan ketepatan dalam penulisan pendokumentasian.
Beberapa jenis catatan digunakan
sebagai alat komunikasi untuk menginformasikan keadaan klien. Meskipun setiap perusahaan
menggunakan format yang berbeda, seluruh catatan mengandung informasi yang
mendasar, yaitu : (1) Identifikasi klien dan data demografis. (2) Informed Consent untuk tindakan . (3) Riwayat keperawatan. (4) Diagnosa atau
masalah keperawatan. (5) Rencana keperawatan (Nursing Care Plan). (6) Catatan
tindakan keperawatan dan evaluasi. (7) Riwayat medis. (8) Diagnosa medis. (9) Pesanan
terapi. (10) Catatan perkembangan medis dan kesehatan. (11) Laporan pengkajian
fisik. (12) Laporan diagnostik studi. (13) Rangkuman prosedur operasi (14) Rencana
pulang dan rangkuman
Dalam penulisan dokumentasi
keperawatan ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu : (1) Isi, Informasi yang ditulis harus
lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan
istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar,
dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual.
Catatan harus berisi deskripsi, informasi yang objektif dari apa-apa yang
perawat lihat, dengar, rasa dan cium (Begerson, 1988). (2) Waktu, Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi
keperawatan. Up to Date, laporan yang
terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk
memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan
tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Secara legal, kelambatan
dari pelaporan dapat diinterpretasikan sebagai kelalaian.kegiatan untuk
mengkomunikasikan hal ini mencakup : (a) vital sign, (b) penatalaksanaan medis,
(c) persiapan dilakukan diagnostic test dan pembedahan, (d) perubahan status,
(e) waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien, (f) penatalaksanaan untuk
perubahan status yang tiba-tiba. (3) Format,
Gunakan format yang telah adasesuai dengan kebijaksanaan institusi
pelayanan kesehatan. (4) Kerahasiaan, komunikasi
yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan
merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien
mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam
catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya. (5) Akontabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan
intervensi keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan
kesalahan dalam penulisan.
Catatan
adalah sumber data yang bernilai dan
digunakan oleh seluruh anggota tim kesehatan. Maksud dari catatan ini termasuk
komunikasi, kemampuan finansial, pendidikan, pengkajian, riset, auditing dan
aspek legal dokumentasi.
FAKTOR PENGHAMBAT PELAKSANAAN PENDOKUMENTASIAN
Banyak
faktor yang merupakan hambatan dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan,
meskipun pada dasarnya proses keperawatan telah diterapkan. Berbagai hambatan
tersebut meliputi : (1) Kurangnya pemahaman dasar-dasar
dokumentasi keperawatan. hal ini bisa terjadi karena latar belakang pendidikan
yang berbeda-beda, sehingga tidak adanya keseragaman pelaksanaan dokumentasi
keperawatan. (2) Kurangnya kesadaran akan pentingnya dokumentasi keperawatan.
Penulisan dokumentasi keperawatan tidak mengacu pada standar yang sudah
ditetapkan, sehingga terkadang tidak lengkap dan akurat. (3) Dokumentasi
keperawatan dianggap beban. Banyaknya lembar format yang harus diisi untuk
mencatat data dan intervensi keperawatan pada pasien membuat perawat terbebani.
(4) Keterbatasan tenaga. Kurangnya tenaga perawat yang ada dalam suatu tatanan
pelayanan kesehatan memungkinkan perawat bekerja hanya berorientasi pada
tindakan saja. Tidak cukup waktu untuk menuliskan setiap tindakan yang telah
diberikan pada lembar format dokumentasi keperawatan. (5) Ketiadaan pengadaan
lembar format dokumentasi keperawatan oleh institusi. (6) Tidak semua tindakan
keperawatan yang diberikan kepada pasien dapat didokumentasikan dengan baik.
Karena lembar format yang ada tidak menyediakan tempat (kolom untuk
menuliskannya).
Disamping
hal tersebut di atas adalah sikap perawat yang dalam melakukan dokumentasi saat
ini hanya berorientasi pada kepentingan pribadi semata. Hal ini tidak hanya
merugikan kepada pasien sebagai penerima jasa pelayanan keperawatan, tetapi
juga perawat sebagai pelaksana pelayanan keperawatan.
PENGARUH PENDOKUMENTASIAN TERHADAP KEBERHASILAN TERAPI
Dokumentasi
keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan kesehatan, karena
adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan kesehatan pasien dapat
diketahui secara berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen
yang legal tentang pemberian asuhan keperawatan. dokumentasi dibuat berdasarkan
pemecahan masalah pasien. Dokumentasi berdasarkan masalah terdiri dari format
pengkajian, rencana keperawatan, catatan tindakan keperawatan dan catatan
perkembangan pasien.
Sesuai
dengan hal tersebut di atas, maka jikalau dalam pendokumentasian itu dilakukan
dengan baik dan benar maka segala tindakan yang memerlukan tindak lanjut dan
berkelanjutan akan dapat terobservasi sehingga hasil yang dicapai akan lebih
baik dan program terapi akan dapat berhasil.
Dalam
hal pencegahan terjadinya gangguan integritas kulit dan jaringan seorang
perawat profesional pasti akan memberikan suatu intervensi latih mobilisasi,
rubah posisi tidur tiap 2 jam sekali. Hal ini akan dapat lebih terlaksana
dengan baik jikalau terdapatnya suatu format yang khusus dan berlangsung selama
24 jam, tidak hanya berbentuk tindakan yang dilakukan oleh per-shift. Jadi
sangat jelas sekali bahwa dengan adanya pendokumentasian yang nantinya akan
menjadi suatu alat komunikasi antar perawat pada khususnya pada tiap pergantian
shift, maka program terapi akan menjadi lebih mudah untuk dilaksanakan.
DAFTAR PUSTAKA
Fiscbach, Documentating Care : Communication, The
Nursing Process and Documentation Standards, F A Davis Company, Philadelphia,
1991
Gilles, Dee Ann, Manajemen Keperawatan Suatu Pendekatan
Sistem, Edisi Kedua, (Alih Bahasa : Drs. Dika Sukmana dkk), W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 1989.
Potter, Patricia A.,
RN. MSN et al, Fundamental of Nursing,
Concept, Process & Practice, Third Edition, Mosby Year Book, St.
Louis, 1993
Terry, George R., Prinsip-prinsip Manajemen,
(Penerjemah J. Smith D.F.M.), Bumi Aksara, Jakarta, 1995.
KLIK DOWNLOAD DIBAWAH INI UNTUK MENDAPATKAN
FILE LENGKAP DALAM BENTUK PDF
Tag :
MANAJEMEN KEPERAWATAN
0 Comments for "PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN"