DOKUMENTASI INTERVENSI KEPERAWATAN

By Ns. YUFLIHUL KHAIR. S.Kep

Friday, June 26, 2015

DOKUMENTASI INTERVENSI KEPERAWATAN

Oleh : Ns. Yuflihul Khair.,S.Kep

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi (Iyer, Taptich & bernocchi-Losey, 1996).

Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi. Sebagaiman disebutkan sebelumnya, rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan keperawatan kepada klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu perencanaan yang baik. Misalnya, semua klien pasca operasi memerlukan suatu pengamatan tentang pengelolaan cairan dan nyeri sehingga semua tindakan keperawatan harus distandarisasi. Standar tindakan tersebut dapat dibaca di SAK (Standar Asuhan Keperawatan) atau SOP (Standar Operasional) dari Depkes R.I (1995).

Gambaran perencanaan

Dokumentasi keperawatan dimulai dari pengumpulan data dan analisa masalah. Kemudian perawat memasukkan informasi ini dalam catatan perawatan untuk memikirkan rencana perawatan. Prioritas masalah klien berdasarkan hasil dan jenis tindakan perawatan yang memberikan koreksi terhadap cara kerja perawat demi pencapaian tujuan. Penetapan rencana perawatan yang lengkap adalah mekanisme dari proses keperawatan. Tujuan dari rencana perawatan adalah memberikan tindakan perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya,dan mencegah masalah baru yang akan timbul

Dokumentasi Tindakan Keperawatan

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperwatan berdasarkan masalah aktual dari klien. Tujuan intervensi adalah sebagai pengantar untuk mengatur atau mendesain tindakan perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah, menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut.

Tujuan dokumentasi tahap perencanaan:   (1) Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan. (2) Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah. (3) Sebagai referensi dalam melakukan modifikasi rencana keperawatan. (4) Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas/instruksi keperawatan. (5) Sebagai landasan ilmiah yang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan keperawatan kepada pasien. (6) Agar semua rencana tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif. 

Jenis Intervensi

Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :

(1) Intervensi terapeutik  : Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawatan yang langsung sesuai dengan keadaan klien. Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan.

(2) Intervensi Pemantapan/observasi : Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat di atas. Program yang lebih dari yang sangat menentukan kesehatan klien. Perawat harus dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti mengobservasi tanda-tanda vital. Tindakan keperawatan Surveilleance, meliputi : (a) Tanda - tanda vital, (b) Kesadaran (c) Produksi urine, (4) Monitor gula darah, (5) Monitor Blood Gas, (6) Pemeriksaan fisik jantung, paru dan lain-lain, (6) Observasi emosional ( tingkah laku, komunikasi dan lain- lain ), (7) Monitoring Jantung, (8) Monitoring respirasi, (9) Monitoring Janin, (10) Monitoring intake / output

Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi

Dokumentasi intervensi mengidentifikasi, mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.

(1) Why      :        harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.

(2) What     : ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan dalam bentuk Action Verbs.

(3) When    :        mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan waktu melaksanakan intervensi sangat penting dalam hal pertanggungjawaban hukum dan efektifitas tindakan tertentu.

(4) How      :        tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “ miring kanan / kiri dengan bantuan perawat ” menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan . Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya – upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.

(5) Who      :        siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggungjawaban.

Intervensi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus

Ada dua intervensi yang memerlukan dokumentasi khusus, yaitu :

(1) Prosedur “ Invasive ” : Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan , karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggungjawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberikan tranfusi darah , chemotherapie, memasang cathether. Tindakan tersebut diatas akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi , yang tentunya perlu informed consent sebelum tindakan dilaksanakan.

(2) Intervensi mendidik klien : Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien. Dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya membutuhkan pendidikan. Kegiatan ini dilakukan secara terus – menerus agar klien memahami betul serta merubah sikap dan tingkah lakunya. Apabila perencanaan tidak dapat dilaksanakan maka akan dilanjutkan pada pertemuan berikutnya. Contoh rencana pendidikan yang berlawanan dengan pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

Rencana pendidikan	Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
1.    Kebetulan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2.    Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3.    Melaksanakan perawatan secara kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali ke rumah	1.    Memberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan. 2.    Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal cara belajar. 3.    Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal

Rencana tindakan keperawatan meliputi:

(1) Diagnosa keperawatan : Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.

(2) Kriteria hasil : Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.

(3) Rencana tindakan keperawatan : Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

Prinsip penulisan rencana tindakan yang efektif :

Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit. Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit. Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan. Pemeriksaan penunjang. Latar belakang sosial budaya. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. Observasi dari tim kesehatan lain.

(1) Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.

(2) Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memubuat rencana tindakan berikanlah ganbaran dan ilustrasi :  (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.

(3) Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.

(4) Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.

(5) Mulai rencana tindakandengan menggunakan action verb.Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines. Timbang BB setiap hari.

(6) Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan. Kapan dan berapa lama. Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan. (a) Tuliskan rasional dari rencana tindakan. (b) Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani. (c) Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen . (d)  Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan. (e) Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.

Kriteria Perencanaan Harus Mencakup : 

(1) Perumusan tujuan  : Berfokus pada masyarakat , Jelas dan singkat , Dapat diukur dan diobservasi, Realistis , Ada target waktu , Melibatkan peran serta masyarakat

(2) Rencana Tindakan  : Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan, Mengarah pada tujuan yang akan dicapai, Realistis , Disusun berurutan dan ada rasionalnya

(3) Kriteria hasil : Menggunakan kata kerja yang tepat , Dapat dimodifikasi , Spesifik

Tujuan Penulisan Tindakan Keperawatan Tersebut Adalah Sebagai Berikut :

(1) Mengkomunikasikan/memberitahukan tindakan keperawatan dan rencana perawatan selanjutnya pada perawat yang lain.

(2) Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan perawatan yang perlu di laksanakan untuk menyelesaikan masalah klien.

(3) Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung dengan maksud mengenal masalah klien di atas.

(4) Sebagai dasar untuk mengetahui efektifitas perencanaan jika diperlukan untuk merevisi perencanaan. 

Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan : 

(1) Berisikan informasi yang penting dan jelas

(2) Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat

(3) Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.

(4) Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.

Patokan Dokumentasi

Perencanaan perawatan menggambarkan kebebasan dan ketidakbebasan tindakan perawat pada klien sebagai bagian pemeliharaan kesehatan pribadi. Patokan kerja mewakili keputusan praktik keperawatan berdasarkan pengetahuan, sikap dan keterampilan yang layak dan dikombinasika untuk menetapkan rencana sesuai dengan kondisi klien.

DAFTAR PUSTAKA

Depkes R.I. (1995). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Cet. ke-1. Dirjen Depkes. Jakarta

PERMENKES No. 47/2000. Registrasi dan Praktik Keperawatan. Depkes. Jakarta

UU Kesehatan No.23/1992. Tentang Kesehatan. Depkes. Jakarta

Dohenny, MO; Cook, C.B.; Stopper, MC (1997). Ethical and Legal Consideration. The discipline of nursing. 4^th ed. Appleton & Lange. Stanford

Klik Tombol Download Dibawah Ini Untuk 

Mendownload Filenya :

Tweet

Tag : KEPERAWATAN DASAR