LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

By Ns. YUFLIHUL KHAIR. S.Kep

Monday, June 2, 2014

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

Yuflihul Khair, S.Kep.,Ns

PENGERTIAN

Cidera kepala (otak) yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.Trauma kepala merupakan suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan dalam substansi otak tanpa diikuti oleh terputusnya kontinuitas jaringan otak.

ETIOLOGI :

Penyebab cedera kepala antara lain: (1) Kecelakaan kendaraan. (2) Penetrasi otak. (3) Jatuh

NURSING PATHWAY  Klik Disini

MANIFESTASI KLINIS

Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besar dan distribusi cedera otak: (1) Nyeri menetap/setempat biasanya menunjukkan fraktur. (2) Fraktur pada kubah sentral menyebabkan pembengkakan pada area tersebut. (3) Fraktur pada basal tulang tengkorak, sering kali menyebabkan hemoralgi dari hidung, faring, telinga dan darah mungkin akan terlihat pada konjungtiva. (4) Ekimosis mungkin trlihat diatas mastoid (battle sign). (5) Drainase cairan cerebrospinal dari telinga dan hidung menandakan fraktur basal tulang tengkorak. (6) Drainase CSF dapat menyebabkan infeksi serius yaitu meningitis melalui robekan durameter. (7) Cairan cerebrospinal yang mengandung darah menunjukkan laserasi otak kontusio.

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

Berdasarkan mekanisme cedera : (1) Akselerasi, terjadi apabila benda yang sedang bergerak membentur kepala yang sedang tak bergerak. (2) Deselerasi, terjadi apabila kepala membentur benda yang diam

Berdasarkan penyebab cedera : (1) Cedera kepala primer, yang terjadi akibat injury (akselerasi maupun deselerasi) dengan manifestasi: vocal injury (fraktur tengkorak, hetana intracranial, laserasi, kontusio, luka penetrasi). (2) Cedera kepala sekunder, terjadi setelah trauma dan dapat berlangsung untuk waktu yang lama, bisa disebabkan oleh hipoksia, hipovolemia, peningkatan TIK karena adanya cedera cerebral, atau hematoma dan infeksi cerebral

Berdasarkan kulit dan tulang tengkorak :  (1) Cedera kepala terbuka, merupakan kerusakan yang terjadi apabila tulang tengkorak menusuk otak misal karena benda beton ataupun tembakan. (2) Cedera kepala tertutup, yang terbagi menjadi komosio cerebri (gegar otak) dan kontusio cerebri (memar otak). (3) Perdarahan intracranial, terdiri dari epidural hematoma, subdural hematoma dan intra cerebral hematoma

Berdasarkan lokasi kerusakan internal :  (1) Cedera coup, mengakibatkan kerusakan yang relative dengan daerah yang terbentur. (2) Cedera contra coup, mengakibatkan kerusakan yang berlawanan pada sisi desakan atau benturan

Berdasarkan beratnya menurut The Traumatic Cure Date Bank : (1) Ringan, dengan cirri-ciri GCS 13-15, dapat terjadi kehilangan kesadaran/amnesia (<30 menit), tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral/hematoma. (2) Sedang, dengan ciri-ciri GCS 9-12, kehilangan kesadaran/amnesia >30 menit namun <24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak. (3) Berat, dengan ciri-ciri GCS 3-8, kehilangan kesadaran/amnesia >24 jam, meliputi kontusio cerebral, laserasi/hematoma intracranial

Berdasarkan morfologi : (1) Fraktur tengkorak, terbagi menjadi kalvaria dan besiler. (2) Lesi intracranial, yag terbagi menjadi fokal dan difuse

Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit/ 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

PENATALAKSANAAN MEDIS PADA TRAUMA KEPALA :

Pedoman resusitasi dan penilaian awal : (1) Menilai jalan napas. (2) Menilai pernapasan.  (3) Menilai sirkulasi. (4) Obati kejang. (5) Menilai tingkat keparahan (CKR, CKS, atau CKB)

Pedoman penatalaksanaan : 

(1) Pada semua pasien dengan cedera otak dan atau leher, lakukan foto tulang belakang (servikal). Paasang kular servikar dan di lepas jika sudah dipastikan tidak terjadi fraktur servikal.

(2) Pada semua pasien dengan cedera otak sedang dan berat, lakukan prosedur berikut : (a) Pasang jalur intravena dengan larutan NaCl 0.9% atau larutan RL. (b) Berikan menitol 20% 1 gr/kgBB IV dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar seperempat dosis semula sariap 6 jam sampai maksimal 48 jam. (c) Pasang kateter fuley. (d) Konsul daerah saraf bila terdapat indikasi operasi.

(3) Lakukan pemeriksaan CT-Scan, dan evaluasi adanya: (a) Hematoma epidural. (b) Darah dalam subarachnoid dan intraventrikel. (c) Kontusio dan perdarahan jaringan otak. (d) Edema serebri. (e) Obliterasi sisterna perimesensefolik. (f) Pergeseran garis tengah. (g) Fraktur cranium, cairan dalam sinus dan pneumosefalus.

(4) Pada pasien yang koma (skor GCS <8), lakukan tindakan berikut: (a) Elevasi kepala 30º. (b) Hiperventilasi : intubasi dan berikan ventilasi. (c) Berikan menitol 20% 1 gr/kgBB dalam 20-30 menit. (d) Pasang kateter fuley. (e) Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi

Penatalaksanaan khusus CKB : (1) Penilaian utama jalan nafas dan ventilasi. Umumnya pasien spoor dan koma diintubasi untuk proteksi jalan nafas. Jika tidak ada bukti TIK tinggi, parameter ventilasi diatur sampai PO₂ 90-100mmHg. (2) Monitor tekanan darah jika pasien memperlihatkan tanda ketidakseimbangan thermodinamika (hipotensi/hipertensi). Penentuan paling baik dilakukan dengan kateter arteri. Karena autoregulasi sering terganggu pada cedera kepala akut, maka tekanan arteri rata-rata harus dipertahankan untuk menghindari hipotensi (<70mmHg) dan hipertensi (>180mmHg). (3) Nutrisi: pemberian makanan melalui pipa nasogastrik/nasoduodenal. (4) Penatalaksanaan cairan: cairan isotonic. (5) Temperature tubuh: demam mengekserbasi cedera otak jadi harus ditangani. (6) CT-Scan lanjutan: dilakukan 24 jam setelah cedera awal untuk menilai perdarahan yang prograsif atau yang timbul belakangan.

Obat-obatan : (1) Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringanya trauma. (2) Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurnagi vasodilatasi. (3) Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %. (4) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol. (5) Makanan atau cairan, Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan lunak. (6) Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat penderita mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500 - 3000 TKTP). Pemberian protein tergantung nilai ure nitrogennya. (7) Pembedahan.

Pemeriksaan Penujang : (1) CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri. (2) MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. (3) Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma. (4) Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis. (5) X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang. (6) BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil. (7) PET: Mendeteksi perubahan aktivitas  metabolisme otak. (8) CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. (9) ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah  pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intracranial. (10) Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial. (11) Screen Toxicologi : Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN : Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati adalah sebagai berikut : (1) Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab. (2) Riwayat kesehatan : Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang. Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular. Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien. (3) Pemeriksaan Fisik : Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15, disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese. Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.

Prioritas Perawatan  : (1) Maksimalkan perfusi / fungsi otak. (2) Mencegah komplikasi. (3) Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal. (4) Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga. (5) Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

Tujuan : (1) Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap. (2) Komplikasi tidak terjadi. (3) Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain. (4) Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan. (5) Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi.   

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah : (1) Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. (2) Tidakefektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum. (3) Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak. (4) Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma). (5) Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

INTERVENSI

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Tujuan :

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi :

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Rencana tindakan : (1) Hitung pernapasan pasien dalam satu menit.  pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik. (2) Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume. (3) Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas. (4) Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi. (5) Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. (6) Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :

Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi :

Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Rencana tindakan : (1) Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube. (2) Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum. (3) Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. (4) Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil : Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.

Rencana tindakan :

(1) Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS. R/ Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.  Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik. Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak. Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata. (2) Monitor tanda-tanda  vital tiap 30 menit. R/ : Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan. (3) Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.   R/ : Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial. (4) Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.  R/: Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial. (5) Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.  R/ : Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania. (6) Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.  R/: Dapat menurunkan hipoksia otak. (7) Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).  R/: Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk  menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi,  menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

Tujuan : Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil : Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan : (1) Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. R/ : Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. (2) Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. R/: Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan. R/: Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu. (3) Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. R:/ Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. (4) Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. R/: Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan : Kecemasan keluarga dapat berkurang

Kriteri evaluasi :  (1) Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan (2) Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien. (3) Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Rencana tindakan : (1) Bina hubungan saling percaya. R/: Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan. (2) Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien. R/: Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan. (3) Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.  R/: Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga. (4) Berikan dorongan spiritual untuk keluarga. R/: Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Tujuan : Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Rencana tindakan : (1) Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit. (2) Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan. (3) Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol. (4) Ganti posisi pasien setiap 2 jam. (5) Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit. (6) Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali. (7) Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang. (8) Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam. (9) Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.  Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

 Klik Tombol Download Dibawah Ini Untuk 

Mendownload Filenya :

Tweet

Tag : KEPERAWATAN GAWAT DARURAT