Wednesday, 18 June 2014

RESUSME KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.”G” DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUANG VK RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI (RSUP) NUSA TENGGARA BARAT



RESUSME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.”G” DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUANG VK RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI (RSUP) NUSA TENGGARA BARAT

Yuflihul Khair, S.Kep

MASALAH UTAMA : Nyeri pada pinggang

TINJAUAN TEORITIS
Pengertian
Ketuban pecah dini adalah ketuban yang pecah spontan yang terjadi pada sembarang usia kehamilan sebelum persalinan di mulai (William,2001).

Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm (Saifudin,2002).

KPD adalah pecahnya ketuban sebelum in partu, yaitu bila pembukaan primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm (Sarwono Prawirohardjo, 2005).

Etiologi
Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah : (1) Infeksi  : Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. (2) Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage). (3) Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisposisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi. (4) Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah. (5) Faktor lain : (a) Faktor golongan darah. Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat  menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan  kulit ketuban. (b) Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.  (c) Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum. (d) Defisiesnsi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).

Tanda Dan Gejala
Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina.  Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila Anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya "mengganjal" atau "menyumbat" kebocoran untuk sementara.  Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.

Patofisiologis
Kantung ketuban adalah sebuah kantung berdinding tipis yang berisi cairan dan janin selama masa kehamilan. Dinding kantung ini terdiri dari dua bagian. Bagian pertama disebut amnion, terdapat di sebelah dalam. Sedangkan, bagian kedua, yang terdapat di sebelah luar disebut chorion. Cairan ketuban adalah cairan yang ada di dalam kantung amnion. Cairan ketuban ini terdiri dari 98 persen air dan sisanya garam anorganik serta bahan organik. Cairan ini dihasilkan selaput ketuban dan diduga dibentuk oleh sel-sel amnion, ditambah air kencing janin, serta cairan otak pada anensefalus. Pada ibu hamil, jumlah cairan ketuban ini beragam. Normalnya antara 1 liter sampai 1,5 liter. Namun bisa juga kurang dari jumlah tersebut atau lebih hingga mencapai 3-5 liter. Diperkirakan janin menelan lebih kurang 8-10 cc air ketuban atau 1 persen dari seluruh volume dalam tiap jam. Manfaat air ketuban Pada ibu hamil, air ketuban ini berguna untuk mempertahankan atau memberikan perlindungan terhadap bayi dari benturan yang diakibatkan oleh ‘lingkungannya’ di luar rahim. Selain itu air ketuban bisa membuat janin bergerak dengan bebas ke segala arah. Tak hanya itu, manfaat lain dari air ketuban ini adalah untuk mendeteksi jenis kelamin, memeriksa kematangan paru-paru janin, golongan darah serta rhesus, dan kelainan kongenital (bawaan), susunan genetiknya, dan sebaginya. Caranya yaitu dengan mengambil cairan ketuban melalui alat yang dimasukkan melalui dinding perut ibu.

Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung  sebagai berikut : (1) Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. (2) Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktivitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktivitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion/amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

Patofisiologi Pada infeksi intrapartum :  (1) ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara ruang intraamnion dengan dunia luar.(2) infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput janin, kemudian ke ruang intraamnion. (3) mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menjalar melalui plasenta (sirkulasi fetomaternal). (4) tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu sering, dan sebagainya, predisposisi infeksi.

Diagnosa
Menegakkan diagnosa KPD secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkan bayi terlalu awal atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh karena itu diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara : (1) Anamnesa : Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir atau ngepyok. Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna, keluarnya cairan tersebut his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah. (2) Inspeksi : Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. (3) Pemeriksaan dengan spekulum : Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau mengadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior.  (4) Pemeriksaan dalam : Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin.

Pemeriksaan Penunjang : (1) Pemeriksaan laboratorium : Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. (2) Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika krtas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 – 7,5, darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu. (3) Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.  (4) Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.

Tabel : Diagnosis Ketuban Pecah Dini (KPD)
No
Gejala & Tanda Selalu Ada
Gejala & Tanda Kadang-Kadang Ada
Diagnosis Kemungkinan
1
Keluar cairan ketuban
Ketuban pecah tiba-tiba
Cairan tampak di introitus
Tidak ada his dalam 1 jam
Ketuban pecah dini
2
Cairan vagina berbau
Demam / menggigil
Nyeri perut
Riwayat keluarnya cairan
Uterus nyeri
Denyut jantung janin cepat Perdarahan per vaginam sedikit
Amnionitis
3
Cairan vagina berbau
Tidak ada riwayat ketuban pecah
Gatal
Keputihan
Nyeri perut
Disuria
Vaginitis / servisitis
4
Cairan vagina berdarah
Nyeri perut
Gerak janin berkurang
Perdarahan banya
Perdarahan antepartum
5
Cairan berupa darah-lendir
Pembukaan & pendataran serviks
Ada his
Awal persalinan aterm atau preterm

Diagnosis infeksi intrapartum : (1) febris di atas 38 C (kepustakaan lain 37.8 C) (2) ibu takikardia (>100 denyut per menit). (3) fetal takikardia (>160 denyut per menit).(3) nyeri abdomen, nyeri tekan uterus. (4) cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau. (4) leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3). (5) pemeriksaan penunjang lain : leukosit esterase (+) (hasil degradasi leukosit, normal negatif), pemeriksaan Gram, kultur darah.

Komplikasi  : (1) Tali pusat menumbung. (2) Prematuritas, persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm. (3) Oligohidramnion, bahkan sering partus kering karena air ketuban habis. (4) Infeksi maternal : infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterine, korioamnionitis (demam >380C, takikardi, leukositosis, nyeri uterus, cairan vagina berbau busuk atau bernanah, DJJ meningkat), endometritis. (5) Penekanan tali pusat (prolapsus) : gawat janin kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang), trauma pada waktu lahir dan Premature.

Komplikasi infeksi intrapartum : (1) Komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia), sepsis CEPAT (karena daerah uterus dan intramnion memiliki vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik sampai kematian ibu. (2) Komplikasi janin : asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin.

Penatalaksanaan
Kasus KPD yang cukup bulan, kalau segera mengakhiri kehamilan akan menaikkan insidensi bedah sesar, dan kalau menunggu persalinan spontan akan menaikkan insidensi chorioamnionitis. Kasus KPD yang kurang bulan kalau menempuh cara-cara aktif harus dipastikan bahwa tidak akan terjadi RDS, dan kalau menempuh cara konservatif dengan maksud untuk memberi waktu pematangan paru, harus bisa memantau keadaan janin dan infeksi yang akan memperjelek prognosis janin.

Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan tidak diketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) untuk mengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPD dengan janin kurang bulan adalah RDS dibandingkan dengan sepsis. Oleh karena itu pada kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu yang optimal untuk persalinan. Pada umur kehamilan 34 Minggu atau lebih biasanya paru-paru sudah matang, chorioamnionitis yang diikuti dengan sepsi pada janin merupakan sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya perode laten.

Penatalaksanaan KPD pada kehamilan aterm (> 37 Minggu) : Beberapa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi lain dari KPD. Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan disebut periode latent = L.P = “lag” period. Makin muda umur kehamilan makin memanjang L.P-nya. Pada hakikatnya kulit ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan dengan sendirinya. Sekitar 70-80 % kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam setelah kulit ketuban pecah. Bila dalam 24 jam setelah kulit ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan,dan bila gagal dilakukan bedah caesar.

Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. Walaupun antibiotik tidak berfaedah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatannya sehingga pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan. Waktu pemberian antibiotik hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan pertimbangan : tujuan profilaksis, lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah terjadi, proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam.

Beberapa penulis menyarankan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikan atau ditunggu sampai 6-8 jam dengan alasan penderita akan menjadi inpartu dengan sendirinya. Dengan mempersingkat periode laten durasi KPD dapat diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapat dikurangi.

Pelaksanaan induksi persalinan perlu pengawasan yang sangat ketat terhadap keadaan janin, ibu dan jalannya proses persalinan berhubungan dengan komplikasinya. Pengawasan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasi yang fatal bagi bayi dan ibunya (his terlalu kuat) atau proses persalinan menjadi semakin kepanjangan (his kurang kuat). Induksi dilakukan dengan memperhatikan bishop score jika > 5 induksi dapat dilakukan, sebaliknya < 5, dilakukan pematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.

Penatalaksanaan KPD pada kehamilan preterm  (< 37 Minggu)
Pada kasus-kasus KPD dengan umur kehamilan yang kurang bulan tidak dijumpai tanda-tanda infeksi pengelolaannya bersifat koservatif disertai pemberian antibiotik yang adekuat sebagai profilaksi. Penderita perlu dirawat di rumah sakit, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37 Minggu, obat-obatan uteronelaksen atau tocolitic agent diberikan juga tujuan menunda proses persalinan.  Tujuan dari pengelolaan konservatif dengan pemberian kortikosteroid pada penderita KPD kehamilan kurang bulan adalah agar tercapainya pematangan paru, jika selama menunggu atau melakukan pengelolaan konservatif tersebut muncul tanda-tanda infeksi, maka segera dilakukan induksi persalinan tanpa memandang umur kehamilan.

Induksi persalinan sebagai usaha agar persalinan mulai berlangsung dengan jalan merangsang timbulnya his ternyata dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi yang kadang-kadang tidak ringan. Komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi gawat janin sampai mati, tetani uteri, ruptura uteri, emboli air ketuban, dan juga mungkin terjadi intoksikasi. Kegagalan dari induksi persalinan biasanya diselesaikan dengan tindakan bedah sesar. Seperti halnya pada pengelolaan KPD yang cukup bulan, tidakan bedah sesar hendaknya dikerjakan bukan semata-mata karena infeksi intrauterin tetapi seyogyanya ada indikasi obstetrik yang lain, misalnya kelainan letak, gawat janin, partus tak maju, dll.

Selain komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi akibat tindakan aktif. Ternyata pengelolaan konservatif juga dapat menyebabkan komplikasi yang berbahaya, maka perlu dilakukan pengawasan yang ketat. Sehingga dikatan pengolahan konservatif adalah menunggu dengan penuh kewaspadaan terhadap kemungkinan infeksi intrauterin.
Patofisiologi KPD

ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
Tanggal masuk : 9 Agustus 2011
Jam masuk : 09.20 WITA
Tanggal Pengkajian : 10 Agustus 2011 Jam : 10.00 WITA
Ruang/kelas : VK/III

Identitas Pasien
(1) Nama Pasien : Ny. “G” . (2) Umur : 30 Tahun. (3) Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia. (4) Agama       : Islam. (5) Pendidikan : SMP. (6) Pekerjaa : IRT. (7) Alamat : Gunung sari. (8)

Identitas Penanggung Jawab :  (1) Nama : Tn. M. (2) Umur  : 36 Tahun . (3) Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia. (4) Agama : Islam. (5) Pendidikan : SMA. (6) Pekerjaan : Wiraswasta. (7) Hubungan Dengan pasien : Suami

Riwayat keperawatan
Alasan Masuk Rumah Sakit : (1)  Klien Merupakan Rujukan Dari Puskesmas Gunung Sari Dengan Perdarahan Jalan Lahir, Umur Kehamilan 36-38 Minggu. (2) pada saat dikaji klien merupakan klien post partum yang sebelumnya telah mengalami proses persalinan dengan sectio caesarea (sc), klien mengeluh nyeri seperti ditusuk-tusuk pada luka bagian perut setelah dioperasi.

Riwayat Obstetri : (1) Riwayat Menstruasi : Menarche umur 14 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah relatif banyak selama 6-7 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea.

Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya :

Anak  Ke
Kehamilan
Persalinan
Komplikasi Nifas
Anak
Ket
No.
Umur
U.K
Penyulit
jenis
Penolong
penyulit
Laserasi
Infeksi
perdarahan
Jenis
bb
pj
1
7 tahun
42 mgu
-
Normal
Bidan
-
-
-
-
Laki-kali
3300 g
-
Sehat
2
Ini
9 bln
-
SC
Dokter
Plasenta previa
-
-
-
Laki-laki
3200g
-
Sehat

Riwayat KB : Saat ini klien menggunakan alat kontrasepsi pil, tetapi klien pernah menggunakan kontrasepsi jenis suntik sebelumnya yang mengakibatkan gangguan pada siklus haid klien.

Riwayat Kesehatan : Klien tidak pernah menderita penyakit berat, hanya batuk-pilek biasa. Klien mengatakan bahwa orang tuanya menderita penyakit asma.

Kebutuhan Dasar Khusus : (1) Pola Nutrisi : Klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran. Klien tidak mengalami gangguan nafsu makan dan tidak ada alergi makanan. (2) Pola Aktivitas dan latihan : Sebagai ibu rumah tangga, klien menjalankan aktifitas seperti biasanya dan tidak menambah waktu istirahat karena klien tidak merasa ada gangguan terhadap kehamilannya. Saat ini klien merasa nyeri pada perut bagian bawah.

Pemeriksaaan Fisik: (1) Kesadaraan Umum : Composmentis. (2) Tekanan Darah : 120/80 mmHg. (3) Pernafasan : 27 X/menit. (4) Nadi: 85 X/menit. (5) Konjungtiva : Anemis. (6) Sclera : Anikteric. Turgor kulit             : Elastis. (7) Warna kulit : Agak pucat. (8) Inspeksi : Pembesaran relatif pada abdomen, Linea alba +, Striae pada perut sedikit, terdapat luka post operasi. (9) Palpasi : Leopold I : Tinggi Fundus Uteri : 2 cm diatas simpisis Terdapat nyeri tekan pada area abdomen.

Data Penunjang : (1) HCG Test : Positif. (2) Hemoglobin      : 9 mg%. (3) Ultra Sonografi       : -

Analisa Data

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan
Subyektif :
-   Klien mengeluh nyeri seperti ditusuk-tusuk pada bagian luka setelah dioperasi.

Obyektif :
-   Perdarahan (-)
-   Kulit agak pucat
-   TD = 120/80 mmHg
-   N = 84x/menit
-   Rr = 20x/menit
-   Skala nyeri: 4-6
SC


 


Luka post operasi





Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri








Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan Luka post operasi SC

Intervensi Keperawatan
Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami
Intervensi : (1) Kaji kondisi nyeri yang dialami klien. R/ Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun deskripsi. (2) Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya. R/ Meningkatkan koping klien dalam mengatasi nyeri. (3) Kolaborasi pemberian analgetik. R/ Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik

Evaluasi
Tanggal
Diagnosa Kep.
Evaluasi
Paraf
10-8-2011
(12.00)
Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan luka post operasi SC


S : Klien mengatakan nyeri pada luka perut berkurang.

O : Klien tampak bisa beradaptasi dengan nyeri, klien tampak lebih tenang dari sebelumnya.

A : Masalah teratasi

P  : Intervensi dihentikan



  KLIK DOWNLOAD DIBAWAH INI UNTUK MENDAPATKAN 

FILE LENGKAP DALAM BENTUK PDF
http://adf.ly/pfLWo


No comments:

Popular Posts